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1. Sección Datos Personales |
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A. DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL REPORTE: (en caso que se trata de un reporte colectivo, por favor ingrese los datos de todas las personas en la Sección Firmas de esta ficha) |
Nombre*:
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Apellido*:
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Profesión:
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Especialidad:
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Posición académica:
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Cátedra:
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Año que cursa (para estudiantes):
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Generación de ingreso:
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Teléfono de contacto*:
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E-mail*:
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B. DATOS DE LA PERSONA A QUIEN SE REPORTA: (en caso el reporte no incluya el nombre de una persona específicamente indicada, proceda a la siguiente Sección) |
Nombre:
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Apellido:
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Profesión:
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Especialidad:
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Posición académica:
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Cátedra:
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Año que cursa (para estudiantes):
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Generación de ingreso:
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Teléfono de contacto:
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E-mail:
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2. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN A REPORTAR: Le pedimos que describa la situación en la que usted entiende que han tenido lugar comportamientos no profesionales. Por favor, sea breve (no más de 250 palabras), describa de forma concreta, evite calificativos, no utilice palabras en mayúsculas ni lenguaje inapropiado.* |
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3. FIRMA Y ACLARACIÓN: (recuerde que en caso de un reporte colectivo se requiere cada persona que reporta complete con sus datos y firme esta ficha) |
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